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会員退会申請フォーム

退会申請フォーム送信前の注意

フォーム送信前に以下に同意をお願いします。
お手数ですが、各項目をご確認の上、チェックをしてください。

※本フォームは退会申請のフォームです。
契約ロッカーや水素水サーバー等オプションのみの解約は店頭で受け付けております。直接店舗までお問い合わせください。

※必ず全ての項目をご確認してください。
ご入力内容をご確認後、「送信する」ボタンを押してください。

会員登録店舗について
会員登録された店舗を選択してください。
退会月について
フォームからの申請日により退会月が異なりますので、以下ご確認ください。
・当月10日 23:59 までの申請 → 当月末日にて退会
・当月11日 0:00 以降の申請 → 翌月末日にて退会
必須
引き落としについて
月会費の最終引き落としは、退会月の27日となります。
※27日が土・日・祝の場合は金融機関の翌営業日となります。
(契約ロッカー/水素水サーバーを契約している場合は、契約ロッカー利用料/水素水サーバー利用料も引き落としされます。)
必須
再入会について
再入会の際にはセキュリティキー再発行の手数料5,500円(税込)をいただいております。
また、退会後1年間は、あらゆるキャンペーンの適応対象外となります。
月1,100円(税込)で継続できる休会のお手続きもご検討ください。
(休会についてはこちら
必須
本フォームの送信だけでは、退会手続きは完了致しません。
いただいた情報を店舗にて確認後に完了致します。完了後にご連絡先メールアドレス宛に、店舗より連絡をさせていただきます。
受付時間内に順次対応させていただいておりますが、営業状況によってお時間を頂戴する場合がありますので、ご了承ください。
また、万が一、3日間経過後も店舗から対応完了の連絡がない場合、メール送受信エラーの可能性もありますので、恐れ入りますが、店舗まで直接お問い合わせいただけますようお願いします。
必須
本フォームでの退会申請は、ご本人様に限ります。
ご本人様以外の代理申請については、店舗まで直接お問い合わせいただけますようお願いします。
必須
プライバシーポリシーをご確認ください。
送信いただいた個人情報については、お問い合わせに対応させていただく目的以外に使用されることはありません。また、ご返信はお客様個人宛にお送りします。一部または全部の転載・転送等の二次利用はご遠慮ください。
必須
会員No必須
お名前必須
ふりがな必須
メールアドレス必須 現在利用しているメールアドレスを入力してください。
「sportsgym-rex.com」からのメール受信許可設定をお願いします。受信設定について
退会希望月必須
※現在最短で退会が可能な日時のみを選択いただけます。
個人契約ロッカー必須 (下記に同意し解約)
個人契約ロッカー内の物品は、退会/個人契約ロッカー解約日までに、全てお持ち帰りいただきますようお願いします。
退会/個人契約ロッカー解約日を過ぎても物品の引き取りがなされない場合には、本人の承諾なしに当ジムで直ちに処分するものとします。
水素水サーバー必須 (下記に同意し解約)
水素水ICタグは水素水サーバーご利用最終日にスタッフに直接ご返却ください。
デポジット金(預かり金)1,000円は水素水ICタグ返却時にご返金します。水素水ICタグを紛失および破損をした場合、デポジットの返却はできません。
退会理由必須
その他を選択された方は理由をご入力ください。
備考所属店舗での退会についてお伝えしたい事がございましたら備考欄にご入力をお願いします。





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