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会員退会申請フォーム

退会申請フォーム送信前の注意

フォーム送信前に以下に同意をお願いします。
お手数ですが、各項目をご確認の上、チェックをしてください。

※本フォームは退会申請のフォームです。
契約ロッカーや水素水サーバー等オプションのみの解約は店頭で受け付けております。直接店舗までお問い合わせください。

※必ず全ての項目をご確認してください。
ご入力内容をご確認後、「送信する」ボタンを押してください。

会員登録店舗について
会員登録された店舗を選択してください。
退会月について
フォームからの申請日により退会月が異なりますので、以下ご確認ください。
・当月10日 23:59 までの申請 → 当月末日にて退会
・当月11日 0:00 以降の申請 → 翌月末日にて退会
必須
月会費のお支払いについて
月会費の最終お支払いのクレジットカード会社へのデータ送信は、退会月の10日となります。
※口座からの引き落としについては、ご契約されているクレジット会社様によって締日が異なりますので、ご利用されているクレジットカード会社様へ直接お問い合わせください。
必須
再入会について
再入会の際にはセキュリティカードの再発行が必要な場合は、再発行の手数料5,500円(税込)をいただいております。
再入会の際にセキュリティカードを再利用される方は上記再発行の手数料は不要です。
セキュリティカードは磁気に近づけず大事に保管いただければ幸いです。
また、退会後6ヶ月間は、あらゆるキャンペーンの適応対象外となります。
必須
本フォームの送信だけでは、退会手続きは完了致しません。
いただいた情報を店舗にて確認後に完了致します。完了後にご連絡先メールアドレス宛に、店舗より連絡をさせていただきます。
受付時間内に順次対応させていただいておりますが、営業状況によってお時間を頂戴する場合がありますので、ご了承ください。
また、万が一、7日間経過後も店舗から対応完了の連絡がない場合、メール送受信エラーの可能性もありますので、恐れ入りますが、店舗まで直接お問い合わせいただけますようお願いします。
必須
本フォームでの退会申請は、ご本人様に限ります。
ご本人様以外の代理申請については、店舗まで直接お問い合わせいただけますようお願いします。
必須
プライバシーポリシーをご確認ください。
送信いただいた個人情報については、お問い合わせに対応させていただく目的以外に使用されることはありません。また、ご返信はお客様個人宛にお送りします。一部または全部の転載・転送等の二次利用はご遠慮ください。
必須
会員No
お名前必須
ふりがな必須
メールアドレス必須 現在利用しているメールアドレスを入力してください。
「sportsgym-rex.com」からのメール受信許可設定をお願いします。受信設定について
退会希望月必須
※現在最短で退会が可能な日時のみを選択いただけます。
個人契約ロッカー必須 (下記に同意し解約)
個人契約ロッカー内の物品は、退会/個人契約ロッカー解約日までに、全てお持ち帰りいただきますようお願いします。
退会/個人契約ロッカー解約日を過ぎても物品の引き取りがなされない場合には、本人の承諾なしに当ジムで直ちに処分するものとします。
ファミリー会員契約について必須 (下記に同意し解約)
主会員様が退会された場合、ファミリー会員様も同時に退会となります。
ファミリー会員(子会員)がいらっしゃる方(ありと答えた方)は下記フォームにカタカナで子会員様のお名前の入力をお願い致します。



退会理由必須
その他を選択された方は理由をご入力ください。
備考所属店舗での退会についてお伝えしたい事がございましたら備考欄にご入力をお願いします。





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